Plicní embolie (PE) - příznaky a léčba

Co je to plicní embolie (PE)? Příčiny výskytu, diagnostiku a léčebné metody budeme analyzovat v článku Dr. Grinberga M.V., kardiologa s 31 lety zkušeností.

Definice nemoci. Příčiny nemoci

Plicní embolie (PE) je zablokování tepen plicního oběhu krevními sraženinami vytvořenými v žilách systémového oběhu a v pravých částech srdce přiváděných krevním oběhem. V důsledku toho se zastaví přívod krve do plicní tkáně, vyvíjí se nekróza (smrt tkáně), infarkt-pneumonie, respirační selhání. Zvyšuje se zátěž pravého srdce, dochází k oběhovému selhání pravé komory: cyanóza (modrá kůže), otoky dolních končetin, ascites (hromadění tekutiny v břišní dutině). Nemoc se může vyvinout akutně nebo postupně, během několika hodin nebo dnů. V závažných případech k rozvoji PE dochází rychle a může vést k prudkému zhoršení stavu a smrti pacienta..

Každý rok zemře na PE 0,1% světové populace. Z hlediska četnosti úmrtí je toto onemocnění na druhém místě za ischemickou chorobou srdeční (ischemickou chorobou srdeční) a mozkovou mrtvici. Umírá více pacientů s plicní embolií než pacientů s AIDS, rakovinou prsu, rakovinou prostaty a dopravními nehodami. Většina pacientů (90%), kteří zemřeli na PE, nedostala včas správnou diagnózu a nedostala potřebnou léčbu. PE se často vyskytuje tam, kde se to neočekává - u pacientů s nekardiologickými chorobami (trauma, porod), což komplikuje jejich průběh. Úmrtnost na PE dosahuje 30%. Při včasné optimální léčbě lze úmrtnost snížit na 2–8%. [2]

Projev nemoci závisí na velikosti krevních sraženin, náhlosti nebo postupném výskytu příznaků, trvání onemocnění. Průběh může být velmi odlišný - od asymptomatického přes rychle progresivní až po náhlou smrt.

TELA je choroba duchů, která nosí masky před jinými chorobami srdce nebo plic. Klinika může být infarktová, připomínající bronchiální astma, akutní pneumonii. Někdy je prvním projevem onemocnění oběhové selhání pravé komory. Hlavním rozdílem je náhlý nástup při absenci dalších viditelných důvodů pro zvýšení dušnosti.

PE se obvykle vyvíjí v důsledku hluboké žilní trombózy, která obvykle předchází 3–5 dní před nástupem onemocnění, zejména při absenci antikoagulační léčby.

Rizikové faktory pro plicní embolii

Při diagnostice se bere v úvahu přítomnost rizikových faktorů pro tromboembolismus. Nejvýznamnější z nich: zlomenina krčku nebo končetiny femuru, náhrada kyčelního nebo kolenního kloubu, velká operace, trauma nebo poškození mozku.

Mezi nebezpečné (ale ne tak silné) faktory patří: artroskopie kolene, centrální žilní katétr, chemoterapie, chronické srdeční selhání, hormonální substituční léčba, maligní nádory, perorální antikoncepce, cévní mozková příhoda, těhotenství, porod, období po porodu, trombofilie. U maligních novotvarů je frekvence venózního tromboembolismu 15% a je druhou nejčastější příčinou úmrtí v této skupině pacientů. Chemoterapie zvyšuje riziko venózního tromboembolismu o 47%. Nevyprovokovaný žilní tromboembolismus může být časným projevem maligního novotvaru, který je diagnostikován do jednoho roku u 10% pacientů s epizodou PE. [2]

Mezi nejbezpečnější, ale stále riskantní faktory patří všechny stavy spojené s prodlouženou imobilizací (imobilitou) - prodloužený (více než tři dny) odpočinek v posteli, cestování letadlem, stáří, křečové žíly, laparoskopické zákroky. [3]

U arteriální trombózy je běžné několik rizikových faktorů. Jedná se o stejné rizikové faktory pro komplikace aterosklerózy a hypertenze: kouření, obezita, sedavý způsob života, stejně jako diabetes mellitus, hypercholesterolemie, psychický stres, nízká konzumace zeleniny, ovoce, ryb, nízká úroveň fyzické aktivity..

Čím je pacient starší, tím je pravděpodobnější, že se nemoc vyvine..

Konečně se dnes prokázala existence genetické predispozice k PE. Heterozygotní forma polymorfismu faktoru V trojnásobně zvyšuje riziko počáteční žilní tromboembolie a homozygotní forma - 15–20krát.

Mezi nejvýznamnější rizikové faktory přispívající k rozvoji agresivní trombofilie patří antifosfolipidový syndrom se zvýšením antikardiolipinových protilátek a nedostatek přírodních antikoagulancií: protein C, protein S a antitrombin III..

Příznaky plicní embolie

Příznaky nemoci jsou různé. Neexistuje jediný příznak, v jehož přítomnosti bylo možné s jistotou říci, že pacient měl PE.

U plicní embolie se mohou objevit bolesti podobné retrosternálnímu infarktu, dušnost, kašel, hemoptýza, arteriální hypotenze, cyanóza, synkopa (mdloby), které se mohou vyskytnout i u jiných různých onemocnění.

Diagnóza se často stanoví po vyloučení akutního infarktu myokardu. Charakteristickým rysem dušnosti u plicní embolie je její výskyt bez souvislosti s vnějšími příčinami. Například pacient poznamenává, že nemůže jít do druhého patra, ačkoli to udělal bez námahy den předem. S porážkou malých větví plicní tepny mohou být příznaky na samém začátku vymazány, nespecifické. Pouze 3. – 5. Den jsou příznaky infarktu plic: bolest na hrudi; kašel; hemoptýza; výskyt pleurálního výpotku (akumulace tekutiny ve vnitřní dutině těla). Febrilní syndrom se vyskytuje mezi 2 a 12 dny.

Celý komplex příznaků se vyskytuje pouze u každého sedmého pacienta, ale u všech pacientů se vyskytují 1-2 příznaky. S porážkou malých větví plicní tepny se diagnóza zpravidla provádí pouze ve stadiu tvorby plicního infarktu, to znamená po 3–5 dnech. Někdy jsou pacienti s chronickou plicní embolií dlouhodobě sledováni pulmonologem, zatímco včasná diagnostika a léčba může snížit dušnost, zlepšit kvalitu života a prognózu.

Proto, aby se minimalizovaly náklady na diagnostiku, byly vyvinuty stupnice pro stanovení pravděpodobnosti onemocnění. Tyto stupnice jsou považovány za téměř stejné, ale ukázalo se, že ženevský model je přijatelnější pro ambulantní pacienty, a stupnice P.S.Wellse pro hospitalizované pacienty. Jsou velmi snadno použitelné a zahrnují jak základní příčiny (hluboká žilní trombóza, anamnéza novotvarů), tak klinické příznaky.

Souběžně s diagnózou PE musí lékař určit zdroj trombózy, což je poměrně obtížný úkol, protože tvorba krevních sraženin v žilách dolních končetin je často asymptomatická.

Patogeneze plicní embolie

Patogeneze je založena na mechanismu žilní trombózy. Krevní sraženiny v žilách se tvoří v důsledku snížení rychlosti průtoku venózní krve v důsledku vypnutí pasivní kontrakce venózní stěny při absenci svalových kontrakcí, křečových žil, stlačení jejich objemových útvarů. Lékaři dosud nemohou diagnostikovat pánevní křečové žíly (u 40% pacientů). Venózní trombóza se může vyvinout, když:

• porušení systému srážení krve - patologické nebo iatrogenní (získané v důsledku léčby, zejména při užívání HPTH);
• poškození cévní stěny v důsledku traumatu, chirurgické zákroky, tromboflebitida, její porážka viry, volné radikály při hypoxii, jedy.

Krevní sraženiny lze detekovat pomocí ultrazvuku. Nebezpečné jsou ty, které jsou připevněny ke stěně cévy a pohybují se v lumen. Mohou odejít a pohybovat se krevním řečištěm do plicní tepny. [1]

Hemodynamické důsledky trombózy se projevují, když je ovlivněno více než 30-50% objemu plicního řečiště. Embolizace cév plic vede ke zvýšení odporu cév plicního oběhu, ke zvýšení zátěže pravé komory ak tvorbě akutního selhání pravé komory. Závažnost cévních lézí je však určena nejen a ne tolik objemem arteriální trombózy, ale hyperaktivací neurohumorálních systémů, zvýšeným uvolňováním serotoninu, tromboxanu, histaminu, což vede k vazokonstrikci (zúžení lumenu krevních cév) a prudkému zvýšení tlaku v plicní tepně. Přenos kyslíku trpí, objevuje se hyperkapnie (zvyšuje se hladina oxidu uhličitého v krvi). Pravá komora je rozšířená (rozšířená), dochází k trikuspidální insuficienci, narušení koronárního průtoku krve. Snížený srdeční výdej, což vede ke snížení plnění levé komory s rozvojem její diastolické dysfunkce. Vznikající systémová hypotenze (pokles krevního tlaku) může být doprovázena mdlobami, kolapsem, kardiogenním šokem až po klinickou smrt.

Možná dočasná stabilizace krevního tlaku vytváří iluzi hemodynamické stability pacienta. Po 24-48 hodinách se však vyvine druhá vlna poklesu krevního tlaku, jejíž příčinou je opakovaný tromboembolismus, pokračující trombóza v důsledku nedostatečné antikoagulační léčby. Systémová hypoxie a nedostatečnost koronární perfúze (průtok krve) způsobují začarovaný kruh, který vede k progresi oběhového selhání pravé komory.

Malé embolie nezhoršují celkový stav; mohou se projevovat jako hemoptýza, omezený infarkt-pneumonie. [Pět]

Klasifikace a stadia vývoje plicního tromboembolismu

Existuje několik klasifikací PE: podle závažnosti procesu, podle objemu postiženého lůžka a podle rychlosti vývoje, ale všechny jsou v klinickém použití obtížné..

Podle objemu postiženého cévního řečiště se rozlišují následující typy PE:

1. Masivní - embolus je lokalizován v hlavním kmeni nebo hlavních větvích plicní tepny; Ovlivněno je 50–75% kanálu. Stav pacienta je nesmírně obtížný, dochází k tachykardii a poklesu krevního tlaku. Dochází k rozvoji kardiogenního šoku, akutního selhání pravé komory, charakterizovaného vysokou úmrtností.
2. Embolie lobárních nebo segmentových větví plicní tepny - 25-50% postiženého lůžka. Všechny příznaky jsou přítomny, ale krevní tlak není nízký.
3. Embolie malých větví plicní tepny - až 25% postiženého lůžka. Ve většině případů je to oboustranný a nejčastěji asymptomatický, stejně jako opakovaný nebo opakující se.

Klinický průběh plicní embolie je akutní („fulminantní“), akutní, subakutní (vleklá) a chronicky se opakující. Míra onemocnění je zpravidla spojena s objemem trombózy větví plicních tepen..

Podle závažnosti existuje závažný (zaznamenaný u 16-35%), střední (u 45-57%) a mírný (u 15-27%) vývoj onemocnění.

Pro stanovení prognózy pacientů s PE má velký význam stratifikace rizika podle moderních stupnic (PESI, sPESI), která zahrnuje 11 klinických indikátorů. Na základě tohoto indexu patří pacient do jedné z pěti tříd (I-V), ve kterých se 30denní úmrtnost pohybuje od 1 do 25%.

Komplikace plicní embolie

Akutní PE může způsobit zástavu srdce a náhlou smrt. S postupným vývojem dochází k chronické tromboembolické plicní hypertenzi, progresivnímu oběhovému selhání pravé komory.

Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) je forma onemocnění, při kterém dochází k trombotické obstrukci malých a středních větví plicní tepny, v důsledku čehož se zvyšuje tlak v plicní tepně a zvyšuje se zátěž pravého srdce (síně a komory).

CTEPH je jedinečná forma onemocnění, protože může být potenciálně léčitelná chirurgickými a terapeutickými metodami. Diagnóza je stanovena na základě údajů o katetrizaci plicní arterie: zvýšení tlaku v plicní tepně nad 25 mm Hg. Art., Zvýšení plicní vaskulární rezistence nad 2 Woodovy jednotky, detekce embolií v plicních tepnách na pozadí prodloužené antikoagulační léčby po dobu delší než 3-5 měsíců.

Vážnou komplikací CTEPH je progresivní selhání krevního oběhu v pravé komoře. Vyznačuje se slabostí, palpitacemi, sníženou tolerancí zátěže, výskytem otoků na dolních končetinách, hromaděním tekutin v břišní dutině (ascites), hrudníku (hydrothorax), srdečním vakem (hydroperikard). Současně nedochází k dýchavičnosti ve vodorovné poloze, nedochází ke stagnaci krve v plicích. Často s těmito příznaky přichází pacient nejprve ke kardiologovi. Neexistují žádné údaje o jiných příčinách onemocnění. Dlouhodobá dekompenzace krevního oběhu způsobuje degeneraci vnitřních orgánů, hladovění bílkovin a úbytek hmotnosti. Prognóza je nejčastěji nepříznivá, na pozadí farmakoterapie je možná dočasná stabilizace stavu, ale rezervy srdce jsou rychle vyčerpány, edém postupuje, průměrná délka života zřídka přesahuje 2 roky.

Diagnostika plicní embolie

Diagnostické metody aplikované na konkrétní pacienty závisí především na stanovení pravděpodobnosti PE, závažnosti stavu pacienta a schopnostech zdravotnických zařízení.

Diagnostický algoritmus je uveden ve studii PIOPED II (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) z roku 2014. [1]

Na prvním místě z hlediska jeho diagnostické hodnoty je elektrokardiografie, která by měla být prováděna u všech pacientů. Patologické změny na EKG - akutní přetížení pravé síně a komory, komplexní poruchy rytmu, známky nedostatečnosti koronárního průtoku krve - umožňují podezření na onemocnění a zvolení správné taktiky, stanovení závažnosti prognózy.

Hodnocení velikosti a funkce pravé komory, stupně trikuspidální nedostatečnosti echokardiografií vám umožňuje získat důležité informace o stavu průtoku krve, tlaku v plicní tepně, vylučuje další příčiny těžkého stavu pacienta, jako je perikardiální tamponáda, disekce (disekce) aorty a další. To však není vždy možné kvůli úzkému ultrazvukovému okénku, obezitě pacientů, neschopnosti organizovat nepřetržitou ultrazvukovou službu, často s absencí transesofageálního senzoru..

Stanovení D-dimeru se ukázalo jako vysoce relevantní u podezření na PE. Test však není zcela specifický, protože zvýšené výsledky lze nalézt také při absenci trombózy, například u těhotných žen, starších osob s fibrilací síní a maligních novotvarů. Tato studie proto není indikována u pacientů s vysokou pravděpodobností onemocnění. Avšak s nízkou pravděpodobností je test dostatečně informativní, aby vyloučil tvorbu trombu ve vaskulárním lůžku..

Pro stanovení hluboké žilní trombózy má ultrazvuk žil dolních končetin vysokou citlivost a specificitu, kterou lze pro screening provést ve čtyřech bodech: tříselné a popliteální oblasti na obou stranách. Zvětšení studované oblasti zvyšuje diagnostickou hodnotu metody.

Počítačová tomografie hrudníku s vaskulárním kontrastem je vysoce účinná metoda pro diagnostiku plicní embolie. Umožňuje vizualizaci velkých i malých větví plicní tepny.

Pokud není možné provést CT hrudníku (těhotenství, nesnášenlivost kontrastních látek obsahujících jód atd.), Je možné provést plicní scintigrafii plicní ventilace-perfúze (V / Q). Tuto metodu lze doporučit pro mnoho kategorií pacientů, ale dnes je stále nepřístupná..

Snímání pravého srdce a angiopulmonografie jsou v současné době nejvíce informativní metodou. S jeho pomocí můžete přesně určit jak fakt embolie, tak objem léze. [6]

Bohužel ne všechny kliniky jsou vybaveny izotopovými a angiografickými laboratořemi. Ale implementace screeningových technik při počátečním ošetření pacienta - EKG, rentgen prostého hrudníku, ultrazvuk srdce, USDG žil dolních končetin - umožňuje, aby byl pacient odkázán na MSCT (multislice spiral computer tomography) a další vyšetření.

Léčba plicní embolie

Hlavním cílem léčby plicní embolie je zachránit život pacienta a zabránit vzniku chronické plicní hypertenze. Nejprve je nutné zastavit proces trombózy v plicní tepně, který, jak již bylo uvedeno výše, nenastává současně, ale během několika hodin nebo dnů.

V případě masivní trombózy je ukázáno obnovení průchodnosti zablokovaných tepen - trombektomie, protože to vede k normalizaci hemodynamiky.

K určení strategie léčby se používají stupnice pro stanovení rizika úmrtí v raném období PESI, sPESI. Umožňují identifikovat skupiny pacientů, u nichž je indikována ambulantní péče nebo u nichž je nutná hospitalizace pomocí MSCT, urgentní trombotické léčby, chirurgické trombektomie nebo perkutánní intravaskulární intervence..

Plicní embolie: co to je a jak s ní zacházet

Plicní embolie - co to je?

Plicní embolie - onemocnění s vysokým rizikem úmrtí

Plicní embolie se týká patologií, které ohrožují život pacienta a vyžadují okamžitou lékařskou pomoc. Krevní sraženina může v závislosti na její velikosti blokovat plicní tepnu na různých místech. Pokud sraženina není velká, je prognóza pro pacienta příznivější. Patologie není nezávislé onemocnění, ale je komplikací trombózy žil nohou nebo pánve. Radí se na 3. místo na světě mezi všemi příčinami úmrtí..

Důvody vzhledu

Mnoho faktorů přispívá k tvorbě krevní sraženiny.

Příčinou zablokování plicní tepny je krevní sraženina. Může se tvořit v důsledku stagnace krve v žilách nohou, zánětu žilních stěn nebo nadměrného srážení krve. Také riziko vzniku krevních sraženin v těle se významně zvyšuje po dlouhou dobu imobilizace, kdy je narušen normální krevní oběh..

U některých pacientů se zavedenými stenty, žilními katétry a žilními protézami se tvorba krevních sraženin stává komplikací. Aby se zabránilo tomuto jevu, lékaři předepisují pacientům řadu léků k ředění krve a snížení její viskozity..

Patogeneze plicní embolie

Příčinou embolie je cirkulující trombus

Když je tepna zablokovaná, normální tok krve je narušen nebo úplně zastaven. Výsledkem je, že tlak v plicní tepně začíná rychle stoupat, což vede k přetížení pravé srdeční komory, což vyvolává akutní srdeční selhání, které může rychle vést k úmrtí..

Čím větší je céva v plicích zablokovaná, tím vyšší je zátěž srdce. Tento stav také vede k narušení přívodu kyslíku do vnitřních orgánů, v důsledku čehož se zhoršuje jejich práce a dochází ke změnám, z nichž některé mohou být nevratné.

Klasifikace plicní embolie

Ovlivněná tepna určuje masivitu embolie

Onemocnění je rozděleno do tří skupin v závislosti na míře zablokování průtoku krve..

1. Ne masivní. Průchodnost méně než poloviny cév v plicích je narušena. Práce srdce není narušena. Prognóza pro pacienta je příznivá.
2. Submasivní. Překrytí postihuje také méně než polovinu cév, tlak zůstává v normálních mezích, ale začínají se určovat poruchy v práci srdce. Předpověď je vážná.
3. Masivní. Krevní oběh je narušen ve více než polovině plicních cév a je pozorována hypotenze a klinický šok. Prognóza pro pacienta je špatná.

Samostatně se rozlišuje fulminantní forma onemocnění, při kterém jsou hlavní plicní tepny zcela zablokovány najednou. Člověk za pár minut zemře. Je nemožné zachránit pacienta současně, i když je v nemocnici..

Známky a příznaky plicní blokády

Dušnost a bolest na hrudi - známka plicní embolie

Symptomy, které jsou přítomny pouze s plicní embolií, chybí; kvůli kterému lze nemoc zaměnit s jinou poruchou. Hlavní projevy nemoci jsou následující:

• bolest na hrudi,
• dušnost,
• vykašlávání krvavého sputa,
• pokles krevního tlaku,
• zvýšená srdeční frekvence,
• silná bledost kůže,
• ztráta vědomí.

Symptomatologie patologie je často blízká známkám infarktu myokardu..

Rizikové faktory

Rizikový faktor - obezita

Pravděpodobnost výskytu onemocnění se do značné míry zvyšuje v těchto případech:

• prodloužený odpočinek v posteli,
• pasivní životní styl,
• obezita,
• kouření,
• zneužití alkoholu,
• onkologická onemocnění,
• hypertonické onemocnění.

Diagnóza plicního tromboembolismu

Obraz plic má velkou diagnostickou hodnotu.

K diagnostice onemocnění se používá několik metod. Pacient s podezřením na patologii podstoupí elektrokardiogram, rentgen hrudníku, angiopulmonografii, scintigrafii nebo MRI. V závislosti na stavu pacienta mu lékař může v případě potřeby předepsat další vyšetření ke stanovení stupně poškození vnitřních orgánů trpících hladovením kyslíkem.

Léčba

Léčba se provádí v nemocničním prostředí. Pacientům jsou předepsány léky na ředění krve a rozpouštění krevních sraženin. Pokud existují důkazy, operace se provede. Je to obtížné pro pacienta a obtížné pro lékaře. Během zásahu se pacientovi otevře hrudník a po připojení srdečně-plicního přístroje se vypreparuje tepna a odstraní se krevní sraženina. Během celé operace je tělo pacienta v chlazeném stavu.

Předpověď a prevence

Dodržování doporučení pomůže snížit riziko embolie

Prevence plicní embolie se omezuje na prevenci tvorby krevních sraženin v těle. Pokud existuje tendence k patologii, je nutné pravidelné sledování stavu.

Prognóza pacienta závisí na formě patologie a rychlosti lékařské péče. Do roku po přenesené poruše zemře 25% pacientů. S rozvojem re-okluze tepny dosahuje úmrtnost 45%.

Plicní embolie

Plicní embolie (plicní embolie, plicní embolie, plicní embolie) je mechanická obstrukce (obstrukce) průtoku krve v povodí plicní arterie způsobená vniknutím embolie (trombu), která je doprovázena silným křečem větví plicní tepny, rozvojem akutního plicního srdce a snížením srdečního výdeje, bronchospazmus a snížené okysličení krve.

Ze všech pitev prováděných každoročně v Rusku je plicní embolie zjištěna ve 4–15% případů. Podle statistik jsou 3% chirurgických zákroků v pooperačním období komplikovány vývojem PE, zatímco smrt je pozorována v 5,5% případů..

Pacienti s plicní embolií vyžadují urgentní hospitalizaci na jednotce intenzivní péče.

Plicní embolie se vyskytuje převážně u lidí starších 40 let.

Příčiny a rizikové faktory

V 90% případů se zdroj krevních sraženin vedoucích k plicní embolii nachází v pánvi dolní duté žíly (ilio-femorální segment, žíly malé pánve a prostaty, hluboké žíly nohy).

Rizikové faktory jsou:

• maligní novotvary (obvykle rakovina plic, žaludku a slinivky břišní);
• onemocnění kardiovaskulárního systému (infarkt myokardu, fibrilace síní, onemocnění mitrální chlopně, myokarditida, infekční endokarditida);
• srdeční selhání;
• mrtvice;
• sepse;
• zánětlivé onemocnění střev;
• erytremie;
• nefrotický syndrom;
• obezita;
• hypodynamie;
• estrogenová terapie;
• syndrom primární hyperkoagulace;
• antifosfolipidový syndrom;
• nedostatek proteinů C a S;
• nedostatek antitrombinu III;
• těhotenství a období po porodu;
• dysfibrinogenemie;
• epilepsie;
• trauma;
• pooperační období.

Formy nemoci

V závislosti na lokalizaci patologického procesu se rozlišují následující typy plicní embolie:

• embolie malých větví plicní tepny;
• embolie lobárních nebo segmentových větví plicní tepny;
• masivní - místo lokalizace trombu je hlavní kmen plicní tepny nebo jedna z jeho hlavních větví.

Čtyři formy plicní embolie se rozlišují v závislosti na objemu cév vyloučených z krevního řečiště:

• fatální (objem vypnutého plicního arteriálního průtoku krve přesahuje 75%) - vede k rychlé smrti;
• masivní (objem postižených cév je více než 50%) - zaznamenává se tachykardie, hypotenze, ztráta vědomí, akutní selhání pravé komory, plicní hypertenze, může se vyvinout kardiogenní šok;
• submaximální (postiženo je 30 až 50% plicních tepen) - charakterizované mírnou dušností, mírnými příznaky akutního selhání pravé komory při normálním krevním tlaku;
• malý (méně než 25% je odpojeno od krevního řečiště) - mírná dušnost, nejsou žádné známky selhání pravého žaludku.

Akutní masivní plicní embolie může způsobit náhlou smrt.

V souladu s klinickým průběhem může mít plicní embolie následující formy:

1. Blesk (akutní) - nastává, když je trombus úplně blokován trombem obou hlavních větví nebo hlavního kmene plicní tepny. Pacient se náhle vyvíjí a rychle zvyšuje akutní respirační selhání, krevní tlak prudce klesá a objevuje se ventrikulární fibrilace. Několik minut po nástupu nemoci dochází k úmrtí.
2. Akutní - pozorováno s okluzí hlavních větví plicní tepny, části segmentových a lobárních větví. Nemoc začíná náhle. U pacientů dochází k srdeční, respirační a mozkové nedostatečnosti a rychle postupuje. Trvá 3-5 dní, ve většině případů je komplikováno tvorbou infarktu plic.
3. Prodloužený (subakutní) - vyvíjí se s okluzí střední a velké větve plicní tepny a je charakterizován několika plicními infarkty. Patologický proces trvá několik týdnů. Závažnost selhání pravé komory a dýchání se postupně zvyšuje. Opakovaný tromboembolismus je běžný a může být smrtelný.
4. Recidivující (chronický) - charakterizovaný opakovanou trombózou lobárních a segmentových větví plicní tepny, v důsledku čehož se u pacienta vyvine rekurentní plicní infarkt, pleurisy, které jsou obvykle bilaterální. Selhání pravé komory a hypertenze plicního oběhu se postupně zvyšují. Recidivující plicní embolie se obvykle objevuje po operaci, stejně jako u pacientů s kardiovaskulárními nebo onkologickými onemocněními.

Při včasné a adekvátní léčbě plicní embolie míra úmrtnosti nepřesahuje 10%, bez léčby dosahuje 30%.

Příznaky plicní embolie

Závažnost klinického obrazu závisí na následujících faktorech:

• rychlost vývoje zhoršeného průtoku krve v systému plic;
• velikost a počet trombovaných arteriálních cév;
• závažnost porušení přívodu krve do plicní tkáně;
• počáteční stav pacienta, přítomnost doprovodné patologie.

Patologie se projevuje v širokém klinickém rozmezí od asymptomatického až po náhlou smrt. Klinické příznaky plicní embolie nejsou konkrétní; jsou charakteristické pro mnoho dalších onemocnění plic a kardiovaskulárního systému. Jejich náhlý výskyt a nemožnost vysvětlit je jinou patologií (pneumonie, infarkt myokardu, kardiovaskulární nedostatečnost) však velmi pravděpodobně způsobují, že pacient má plicní embolii.

V klasickém klinickém obrazu plicní embolie se rozlišuje několik syndromů..

1. Plicní pleurální. Jeho příznaky jsou dušnost (způsobená zhoršenou ventilací a prokrvením plic) a kašel, který je u 20% pacientů doprovázen hemoptýzou, bolestí v oblasti hrudníku (obvykle v zadních oblastech). S masivní embolií se vyvíjí těžká cyanóza horní části těla, krku a obličeje.
2. Srdeční. Vyznačuje se pocitem nepohodlí a bolesti za hrudní kostí, tachykardií, poruchami srdečního rytmu, těžkou arteriální hypotenzí až do vývoje kolapsového stavu.
3. Břišní. Vyskytuje se o něco méně často než jiné syndromy. Pacienti si stěžují na bolest v horní části břicha, jejíž výskyt je spojen s protažením glissonové kapsle na pozadí selhání pravé komory nebo podráždění kopule bránice. Dalšími příznaky břišního syndromu jsou zvracení, říhání, střevní paréza.
4. Intelektuální. Častěji pozorováno u starších lidí trpících těžkou aterosklerózou mozkových tepen. Je charakterizována ztrátou vědomí, křečemi, hemiparézou, psychomotorickou agitací.
5. Renální. Po odstranění pacientů z šoku se u nich může vyvinout sekreční anurie.
6. Horečnatý. Na pozadí zánětlivých procesů v pohrudnici a plicích stoupá tělesná teplota pacientů na horečnaté hodnoty. Horečka trvá 2 až 15 dní.
7. Imunologické. Vyvíjí se ve druhém nebo třetím týdnu od nástupu onemocnění a je charakterizován výskytem cirkulujících imunitních komplexů v krvi pacientů, rozvojem eozinofilie, opakovanou pleuritidou, pulmonitidou, výskytem kopřivkové vyrážky na kůži.

Podle statistik jsou 3% chirurgických zákroků v pooperačním období komplikovány vývojem PE, zatímco smrt je pozorována v 5,5% případů..

Diagnostika

Pokud existuje podezření na plicní embolii, je předepsán komplex laboratorních a instrumentálních vyšetření, včetně:

• rentgen hrudníku - příznaky plicní embolie jsou: atelektáza, nadbytek kořenů plic, amputační symptom (náhlé poškození cévy), Westermarkův symptom (lokální pokles plicní vaskularizace);
• scintigrafie plicní a perfuzní plic - příznaky vysoké pravděpodobnosti plicní embolie jsou: normální ventilace a snížená perfúze v jednom nebo několika segmentech (diagnostická hodnota metody klesá s předchozími epizodami plicní embolie, plicních nádorů a chronické obstrukční plicní nemoci);
• angiopulmonografie je klasická metoda pro diagnostiku plicní embolie; kritériem pro stanovení diagnózy je detekce kontury trombu a náhlý zlom větve plicní tepny;
• elektrokardiografie (EKG) - umožňuje identifikovat nepřímé známky plicní embolie a vyloučit infarkt myokardu.

Diferenciální diagnostika se provádí s netrombotickou plicní embolií (nádorová, septická, mastná, amniotická), psychogenní hyperventilací, zlomeninou žeber, pneumonií, bronchiálním astmatem, pneumotoraxem, perikarditidou, srdečním selháním, infarktem myokardu.

Léčba plicní embolie

Pacienti s plicní embolií vyžadují urgentní hospitalizaci na jednotce intenzivní péče. Léčba plicní embolie v první fázi spočívá v podání heparinu, nepřímých antikoagulancií a fibrinolytik.

Plicní embolie se vyskytuje převážně u lidí starších 40 let.

Při těžké arteriální hypotenzi se provádí infuzní léčba, používá se dopamin, dobutamin, hydrochlorid adrenalinu. V případě opakovaného klinického průběhu plicní embolie jsou předepsány nepřímé antikoagulancia, kyselina acetylsalicylová (Aspirin) po dlouhou dobu nebo po celý život, je nainstalován filtr cava, který zabraňuje vstupu krevních sraženin do dolní duté žíly.

Vývoj infarktové pneumonie je indikací pro jmenování širokospektrých antibiotik.

S masivní plicní embolií a neúčinností konzervativní terapie se chirurgická intervence provádí jedním ze dvou způsobů:

• uzavřená embolektomie s odsávacím katétrem;
• otevřená embolektomie v umělém oběhu.

Chirurgická léčba plicní embolie je doprovázena poměrně vysokým rizikem komplikací a úmrtí..

Možné důsledky a komplikace

Akutní masivní plicní embolie může způsobit náhlou smrt. V případech, kdy mají kompenzační mechanismy čas na práci, pacient nezemře okamžitě, ale jeho sekundární hemodynamické poruchy se rychle zvyšují, což při absenci včasné léčby vede k smrti. Potenciální důsledky plicní embolie jsou:

• akutní cor pulmonale;
• zápal plic;
• zánět pohrudnice;
• plicní absces;
• gangréna plic.

Předpověď

Při včasné a adekvátní léčbě plicní embolie míra úmrtnosti nepřesahuje 10%, bez léčby dosahuje 30%. Špatná prognóza u lidí s předchozím onemocněním srdce nebo plic.

Asi u 1% pacientů s dlouhodobou plicní embolií se rozvine chronická plicní hypertenze.

Ze všech pitev prováděných každoročně v Rusku je plicní embolie zjištěna ve 4–15% případů.

Prevence

Aby se zabránilo plicní embolii, předoperační příprava pacientů s rizikovými faktory zahrnuje:

• pneumatická komprese;
• nošení kompresního prádla (elastické punčochy);
• malé dávky heparinu.

V pooperačním období se podávají subkutánně malé dávky heparinu a předepisují se nepřímé antikoagulancia.

S opakujícím se průběhem plicní embolie jsou nepřímé antikoagulancia předepsány po celý život, rozhodují o instalaci cavafilteru.

Plicní embolie: příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Plicní embolie je častou příčinou úmrtí každý rok (1 oběť na 1 000 lidí). To je vysoká míra při srovnání tromboembolismu s jinými nemocemi..

Celé nebezpečí spočívá ve skutečnosti, že vývoj plicní embolie (dále jen PE) je velmi rychlý - například od okamžiku, kdy se objeví první příznaky, až do smrti, od okamžiku, kdy došlo k odtržení krevní sraženiny v plicích, může trvat jen několik sekund nebo minut.

Příčiny

Plicní embolie je zablokování hlavní tepny plic krevní sraženinou. Blokování je obvykle náhlé, takže příznaky se rozvíjejí rychle. Příčinou plicní embolie je nejčastěji krevní sraženina (embolie) přivedená do plicní tepny proudem krve z jiných cév. Plicní tepnu lze také zablokovat:

• Paraziti nebo houby;
• Bubliny vzduchu nebo jiného plynu, které vstupují do cév během operace srdce nebo intravenózní cestou;
• Cizí tělesa při mechanickém poškození. To je obvykle doprovázeno tvorbou sraženiny tuku nebo kostní dřeně;
• Částice nádoru;
• Plodová voda.

Je třeba poznamenat, že během těhotenství se zvyšuje riziko vstupu krevních sraženin do plic, a to jak v důsledku komprese zvětšené dělohy žilních cév, tak v důsledku hormonálních změn v těle, které zvyšují riziko hluboké žilní trombózy dolních končetin. Plodová voda může navíc také způsobit tromboembolismus během vaginálního porodu nebo císařského řezu..

Navzdory rozmanitosti sraženin, které mohou blokovat plicní tepnu, je nejčastější příčinou krevní sraženina v žilách dolních končetin nebo dolní duté žíly. Část embolu se odlomí od trombu a přesune se krevním řečištěm do plicní tepny. Plicní embolie může být dokonce bez příznaků, v závislosti na velikosti sraženiny..

Negativní důsledky krevní sraženiny v plicích se mohou projevit iu zdravého člověka, který dosud neměl zdravotní potíže. Lékaři rozlišují kategorii rizika mezi lidmi, kteří vedou sedavý životní styl. Stagnace krve v končetinách může způsobit tromboembolismus, proto by pracovníci úřadu i osoby spojené s dlouhými cestami a lety (kamiony, letušky) měli pravidelně podstupovat lékařské prohlídky ohledně krevních sraženin a stagnace krve. Prevence plicní embolie v tomto případě - změna životního stylu, pravidelné cvičení.

Některé léky také přispívají k PE v malých větvích. Nejprve jsou to diuretika. Vedou k dehydrataci těla, což negativně ovlivňuje stav krve. Stává se viskóznější a silnější. Hormonální léky jsou také nebezpečné, protože změna hormonálních hladin může narušit srážení krve. Hormonální léky zahrnují hlavně antikoncepci a léky na plodnost.

Jelikož hlavní příčinou PE je trombóza dolních končetin, druhým výsledkem je nadváha, křečové žíly, sedavý nebo stojící životní styl, některé špatné návyky a mnoho dalších faktorů.

Příznaky

Specifické příznaky plicní embolie závisí na velikosti trombu. Vnější příznaky PE jsou velmi rozmanité, ale lékaři si všimli, že je lze všechny rozdělit do určitých skupin:

• Srdeční nebo kardiovaskulární syndrom

Syndrom se projevuje především formou srdečního selhání. Kvůli zablokování průtoku krve klesá tlak člověka, ale tachykardie je výrazná. Srdeční frekvence dosahuje 100 tepů za minutu a někdy i více. Někteří pacienti během tohoto období pociťují také bolest na hrudi. U různých lidí mohou mít záchvaty bolesti jiný charakter: akutní, tupé nebo pulzující. V některých případech příznaky plicní embolie vedou k mdlobám.

• Plicní pleurální syndrom

Příznaky plicní embolie jsou v tomto případě stížnosti pacienta spojené s prací plic a dýcháním obecně. Je pozorována dušnost, při které se významně zvyšuje počet dechů za minutu (přibližně 30 nebo více). Současně tělo stále nedostává požadované množství kyslíku, takže pokožka začíná získávat modravý odstín, což je patrné zejména na rtech a nehtových lůžkách. Někdy si můžete během dýchání všimnout pískání, ale problémy se nejčastěji projevují kašlem až po hemoptýzu. Kašel je doprovázen bolestí na hrudi.

• Mozkový syndrom

Někteří vědci také rozlišují mozkový syndrom jako samostatný typ, který je spojen se srdečním selháním. To je odůvodněno skutečností, že příznaky plicní embolie nemusí být charakteristické pro akutní vaskulární nebo koronární nedostatečnost. Nízký krevní tlak postihuje především mozek. Obvykle je tento stav doprovázen hlukem v hlavě, závratěmi. Pacient se může cítit nemocný, často začínají křeče, které budou pokračovat i v mdlobách. Pacient může upadnout do kómatu nebo naopak být příliš rozrušený..

• Febrilní syndrom

Klasifikace PE ne vždy rozlišuje tento typ syndromu. Je charakterizována zvýšenou tělesnou teplotou, jak začíná zánět. Horečka obvykle trvá 3 dny až 2 týdny. Komplikace z PE mohou být vyjádřeny nejen ve formě horečky, ale také v plicním infarktu..

Kromě uvedených syndromů mohou být příznaky PE jiné. Například bylo zjištěno, že u chronické formy plicní embolie se onemocnění spojená s potlačením imunity vyvinou během několika týdnů. Mohou být vyjádřeny vyrážkou, pleurýzou a některými dalšími příznaky plicní embolie.

Diagnostika

Diagnóza PE je nejtěžší a nejkontroverznější okamžik. Příznaky plicní embolie nejsou příliš jednoznačné a lze je často připsat jiným podmínkám. Současně předčasné stanovení diagnózy nejčastěji vede k úmrtí pacienta, proto bylo v roce 2008 rozhodnuto, že počáteční posouzení rizika vzniku PE bude optimálním řešením. Tento přístup poskytuje větší zaměření na lidi s vysokým rizikem onemocnění. Do roku 2008 lékaři izolovali masivní PE a tromboembolismus malých větví plicní tepny.

U osob s vysokým rizikem plicní embolie se provádějí následující diagnostické postupy:

• CT angiopulmonografie

Díky CT může lékař vizualizovat stav plicní tepny. Toto je nejúčinnější metoda diagnostiky plicní embolie, kterou lze dnes použít. Bohužel v některých případech není použití tomografie možné..

• Angiopulmonografie

Metoda založená na rentgenovém zobrazování plicní tepny zavedením kontrastní látky do ní.

Provádí se jako alternativní metoda, není však možné stanovit přesnou diagnózu pouze na základě tohoto indikátoru, proto je také nutné potvrzení pomocí počítačové tomografie nebo jiných metod..

• Scintigrafie perfuzní perfúzní ventilace

Metoda se zpravidla používá po echokardiografii k stanovení diagnózy PE v případech, kdy je použití tomografie nemožné. Tato metoda je použitelná jako konečná diagnostická metoda hardwaru pouze u lidí s vysokým rizikem rozvoje patologie..

Při středním až nízkém riziku se používá jiný algoritmus detekce krevní sraženiny, který začíná krevním testem na D-dimer. Pokud je indikátor nadhodnocen, je pacient odeslán k vyšetření, pomocí kterého je možné potvrdit nebo vyvrátit diagnózu. Kromě těchto hardwarových metod můžete pro stanovení PE použít žilní kompresní ultrasonografii, EKG nebo kontrastní flebografii.

Léčba

Včasná diagnostika plicní embolie významně zvyšuje šance na úspěšný výsledek, protože úmrtnost klesá na přibližně 1–3%. V současnosti je plicní embolie stále problémem léčby, je to způsobeno možností téměř bleskové smrti pacienta..

Antikoagulační léčba může být předepsána pacientovi ve stadiu diagnostiky onemocnění před konečnými výsledky testu. Hlavním cílem této metody je snížit úmrtnost lidí s vysokým rizikem onemocnění, stejně jako v případě opakované PE. Antikoagulační léčba je vhodná k prevenci plicní embolie.

Léčba plicní embolie antikoagulancii trvá v průměru asi 3 měsíce, i když podle indikací lékaře může být doba léčby prodloužena. Trombolytická léčba je založena na užívání léků, jejichž přesné dávkování a příjem vypočítá lékař na základě hmotnosti a aktuálního stavu pacienta. Zde je seznam nejpopulárnějších léků, které historie PE vyžaduje pro použití:

• Nefrakcionovaný heparin;
• Enoxaparin;
• Rivaroxaban;
• Warfarin.

Během léčby příznaků plicní embolie pacient také užívá speciální léky. Na rozdíl od antikoagulancií, která jen zpomalují růst a jsou často brána jako profylaktické činidlo, trombolýza zahrnuje rozpuštění embolie. Tato metoda je považována za efektivnější, doporučení pro léčbu PE však umožňují její použití pouze v život ohrožujících případech. Trombolytická léčba je kombinována s antikoagulancii. Tato metoda léčby není zcela bezpečná, protože rozpouštění krevních sraženin často vede ke krvácení, včetně intrakraniálního.

• Nejrychlejším řešením problému je chirurgická trombektomie. Operace pomůže i v případech, kdy se plicní embolie rychle rozvíjí, ale pacient bude okamžitě doručen na kardiochirurgické oddělení. Tato metoda zahrnuje řezání obou plicních tepen a odstranění trombu.
• Dalším řešením problému rekurentních epizod plicní embolie jsou venózní filtry. V zásadě se tato technika používá pro kontraindikace antikoagulancií. Podstatou filtrů je, že neumožňují oddělené embolii spolu s průtokem krve dosáhnout plicní tepny. Filtry lze nastavit na několik dní i na delší období. Taková léčba PE je však obvykle spojena s mnoha riziky..
• Stojí za zmínku zvláštnosti léčby u konkrétních pacientů. U těhotných žen se může objevit plicní embolie, ale jejich diagnóza je obtížná. Při středním nebo nízkém riziku je krevní test D-dimeru prakticky k ničemu, protože během této doby se jeho hodnoty budou v každém případě lišit od normálu. CT a další diagnostické postupy zahrnují ozařování plodu, které často negativně ovlivňuje jeho vývoj. Léčba se provádí antikoagulancii, protože většina z nich je absolutně bezpečná jak během těhotenství, tak během laktace. Není možné použít pouze antagonisty vitaminu K (warfarin). Při léčbě plicní embolie lékař věnuje zvláštní pozornost porodu..
• Pokud příčinou zablokování není krevní sraženina, ale jiná sraženina, bude plicní embolie léčena na základě příčiny jejího vzniku. Cizí těleso lze odstranit pouze chirurgicky. Pokud však sraženina, která se vytvořila po poranění, sestává pouze z tuku, léčba nevyžaduje chirurgický zákrok, protože tuk se časem rozpustí sám, je pouze nutné udržovat pacienta v normálním stavu.
• Odstranění vzduchových bublin z krevního řečiště se provádí zavedením katétru. Infekční embolie je odstraněna intenzivním ošetřením základního stavu. Nejběžnější příčinou infekční embolie je bohužel intravenózní podání léku infikovaným katétrem. Komplikace PE se v tomto případě projevují nejen formou sraženiny, ale také sepse.

Plicní embolie (PE)

obecná informace

Plicní embolie (PE, plicní embolie) je zablokování jedné nebo více plicních tepen s krevními sraženinami jakéhokoli původu, nejčastěji se vyskytujícími ve velkých žilách nohou nebo malé pánvi.

Rizikovými faktory pro PE jsou patologické stavy, při nichž dochází ke zhoršení návratu venózní krve, poškození vaskulárního endotelu nebo endoteliální dysfunkce a hyperkoagulační poruchy..

Příznaky plicní embolie jsou nespecifické a zahrnují dušnost, pleuritickou bolest a v závažnějších případech závratě, závratě, synkopu, zástavu srdce a zástavu dýchání. Příznaky PE jsou také nespecifické a zahrnují rychlé mělké dýchání, zvýšenou srdeční frekvenci a v závažnějších případech pokles krevního tlaku (hypotenze).

Plicní embolie je diagnostikována pomocí CT angiografie, ventilační perfuzní plicní scintigrafie a někdy plicní arteriografie.

Plicní embolie je léčena antikoagulancii, někdy se používají trombolytika nebo se sraženina chirurgicky odstraní. V případech, kdy je antikoagulační léčba kontraindikována, je v lumen dolní duté žíly nainstalován kavalitní filtr (filtr cava).

Preventivní opatření zahrnují použití antikoagulancií a / nebo mechanických kompresních zařízení aplikovaných na holeně hospitalizovaných pacientů.

Příznaky plicní embolie

Plicní tepna hraje rozhodující roli v dodávce krve do plic pro doplnění kyslíku, takže překážka průtoku krve v této cévě ovlivňuje plíce a srdce a způsobuje příznaky nedostatku kyslíku ve zbytku těla.

V nejběžnějších případech jsou pozorovány následující příznaky plicní embolie:

• dušnost, která začíná náhle, obvykle během několika sekund po PE;
• náhlá, silná bolest na hrudi;
• kašel;
• vykašlávání krve;
• bolest pohrudnice na hrudi, která se zhoršuje při vdechování;
• sípání a pískání v plicích (hrudníku);
• nízký krevní tlak
• rychlý srdeční rytmus (tachykardie)
• rychlé dýchání (dušnost);
• modrý nebo bledý vzhled rtů a prstů (cyanóza);
• srdeční arytmie (abnormality srdečního rytmu), jako je fibrilace síní, a související příznaky nebo vážné následky (např. zmatenost, ztráta vědomí);
• známky nebo příznaky hluboké žilní trombózy v jedné nebo obou nohách.

Závažnost plicní embolie je obvykle určena velikostí obstrukce. Pokud je plicní embolie rozsáhlá, je případ často popisován jako masivní PE. To může způsobit významné ucpání plicní tepny, což vede k závažným kardiovaskulárním poruchám, nebezpečným poklesům krevního tlaku a závažným poklesům kyslíku v krvi nebo nedostatku kyslíku, které ovlivňují mozek a zbytek těla..

Menší plicní embolie způsobuje méně významné příznaky, ale stále představuje lékařskou pohotovost, která může být při neléčení smrtelná. Menší krevní sraženiny obvykle blokují jednu z menších větví plicní tepny a mohou úplně uzavřít malou plicní cévu, což nakonec vede k infarktu plic, smrti části plicní tkáně.

Příčiny plicní embolie

Krevní sraženiny nazývané tromboembolie, které spouštějí PE, jsou obvykle výsledkem hluboké žilní trombózy (DVT) ve slabinách nebo stehně.

Hluboká žilní trombóza a plicní embolie.

Odhaduje se, že asi 50 procent lidí s neléčenou HŽT má plicní embolii.

Plicní embolie je obvykle výsledkem hluboké žilní trombózy, která může mít různé příčiny. Pokud krevní sraženina (krevní sraženina), která se tvoří ve velké žíle, praskne (embolizuje), projde pravou stranou srdce a usadí se v plicním systému, stane se embolem v plicní tepně.

Plicní embolie a hluboká žilní trombóza jsou tak úzce spjaty, že pokud lékař diagnostikuje nebo má podezření na jeden z těchto stavů, okamžitě hledá důkazy o dalším stavu.

Vzácné příčiny.

Vzácně může onemocnění nebo stav jiný než hluboká žilní trombóza způsobit plicní embolii, což může způsobit vážné onemocnění nebo smrt. Stává se to však a zahrnují:

• Tlustá embolie. Když je tuková tkáň poškozena nebo manipulována, může dojít k tukové embolii, která způsobí vstup tukových buněk do krve, kde pak mohou vstoupit do plicního oběhu. Nejběžnější příčinou tukové embolie je zlomenina pánve nebo dlouhé kosti, které mají vysoký obsah tuku v kostní dřeni..
• Vzduchová embolie. Pokud vzduch vstoupí do krevního řečiště, může uzavřít plicní tepnu nebo jinou tepnu. Paradoxní vzduchová embolie může být důsledkem téměř jakéhokoli typu chirurgického zákroku nebo se může objevit u potápěčů, kteří stoupají příliš rychle z hlubin.
• Embolie plodové vody. Zřídka může plodová voda vstoupit do oběhu během obtížného porodu a způsobit akutní plicní embolii. Tato událost je naštěstí velmi neobvyklá a extrémně život ohrožující.
• Embolie rakovinných buněk. Pokud rakovinné buňky vstupují do oběhu ve velkém počtu, mohou blokovat plicní cévy. Tato rakovinová komplikace se obvykle vyskytuje pouze u lidí s onemocněním v závěrečném stadiu..

Rizikové faktory

Protože plicní embolie je téměř vždy výsledkem hluboké žilní trombózy, jsou rizikové faktory pro tyto dva stavy téměř identické..

Patří mezi ně rizikové faktory spojené s životním stylem člověka, včetně:

• Žádná fyzická aktivita. Sedavý životní styl obvykle přispívá k rozvoji žilní nedostatečnosti, která předurčuje tvorbu krevních sraženin v hlavních žilách.
• Nadváha. Příliš velká váha také přispívá k hromadění krve v žilách dolních končetin..
• Kouření. Kouření způsobuje zánět cév, což může vést k nadměrnému srážení. Kouření je ve skutečnosti obzvláště silným rizikovým faktorem pro poruchy krvácení..

Kromě těchto chronických rizikových faktorů životního stylu existují další stavy, které mohou významně zvýšit riziko plicní embolie. Některá z těchto rizik jsou dočasná nebo ad hoc; jiné představují chroničtější a dlouhodobější riziko plicní embolie:

• nedávný chirurgický zákrok, hospitalizace nebo trauma vedoucí k dlouhodobé imobilizaci;
• dlouhé výlety, které vedou k prodlouženému sezení;
• trauma způsobující poškození tkáně, které může vést ke vzniku krevních sraženin;
• těhotenství;
• léky, zejména antikoncepční pilulky, hormonální substituční léčba, testosteronové doplňky, tamoxifen a antidepresiva;
• chronické onemocnění jater;
• chronické onemocnění ledvin;
• kardiovaskulární onemocnění, zejména srdeční selhání;
• anamnéza hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie;
• za určitých genetických podmínek mohou způsobit hyperkoagulaci krve (náchylnou ke srážení).

Kdokoli s kterýmkoli z těchto stavů by měl vynaložit veškeré úsilí ke snížení rizikových faktorů, aby se snížila pravděpodobnost vzniku žilní trombózy a tromboembolie. Je důležité hodně cvičit, udržovat váhu pod kontrolou a nekouřit.

Diagnostika

Diagnóza PE začíná klinickým hodnocením lékařem a poté může zahrnovat specializované testy, které mohou diagnózu potvrdit nebo vyloučit.

Klinické hodnocení.

Prvním krokem v diagnostice PE je posouzení lékaře, zda osoba pravděpodobně bude mít PE, či nikoli. Lékař provede toto posouzení důkladnou anamnézou, hodnocením rizikových faktorů pro hlubokou žilní trombózu (DVT), provedením fyzické prohlídky, měřením koncentrace kyslíku v krvi a případně provedením ultrazvuku k detekci DVT.

Neinvazivní testy

Po klinickém posouzení lékařem mohou být vyžadovány speciální testy, jako jsou krevní testy nebo zobrazovací testy.

• Analýza D-dimeru. Pokud je pravděpodobnost tromboembolie nízká, může lékař nařídit test D-dimeru. Test D-dimeru je krevní test, který měří přítomnost abnormální úrovně aktivity srážení v krvi, která se očekává, pokud má osoba DVT nebo PE. Pokud je klinická pravděpodobnost PE nízká a test D-dimeru je negativní, lze PE vyloučit a klinický lékař začne zvažovat další možné příčiny příznaků..

Pokud je pravděpodobnost PE považována za vysokou nebo pokud je test D-dimeru pozitivní, obvykle se provádí buď V / Q sken (ventilační / perfuzní sken) nebo počítačová tomografie (CT) hrudníku.

• Skenování V / Q: Skenování V / Q je skenování plic, při kterém se pomocí radioaktivního barviva vstřikovaného do žíly hodnotí tok krve do plicní tkáně. Pokud je plicní tepna částečně blokována embolem, do odpovídající části plicní tkáně vstoupí méně radioaktivního barviva, které lze zobrazit na obrazovce.
• Počítačová tomografie (CT): CT je neinvazivní počítačový rentgenový zákrok, který umožňuje lékaři vizualizovat plicní tepny, aby zjistil, zda neexistuje překážka způsobená embolií.
• Plicní angiogram: Plicní angiogram je již dlouho považován za zlatý standard pro detekci PE. Pokud je diagnóza po výše popsaných testech nejasná, může lékař nařídit plicní angiografii.

Léčba plicní embolie

Jakmile je potvrzena diagnóza plicní embolie, léčba začíná okamžitě. Pokud existuje velmi vysoká pravděpodobnost plicní embolie, lze zahájit lékařskou terapii ještě před potvrzením diagnózy..

Krevní rozpouštědla - antikoagulancia.

Hlavní léčba plicní embolie je použití antikoagulačních léků, které ředí krev, aby se zabránilo dalšímu srážení krve..

K ředění krve běžně používané k léčbě PE jsou buď intravenózní heparin nebo derivát heparinu, který lze podat subkutánní injekcí, jako je Arixtra nebo Fondaparinux.

Rodina léčiv s heparinem poskytuje okamžité antikoagulační účinky a pomáhá předcházet dalším krevním sraženinám.

Trombolytická terapie.

Pokud je PE závažná a způsobuje kardiovaskulární nestabilitu, antikoagulační léčba je často nedostatečná. V těchto situacích se používají silné látky rozbíjející sraženiny zvané trombolytika. Mezi tyto léky patří fibrinolytické látky, jako je streptokináza, které jsou určeny k rozpouštění krevní sraženiny, která blokuje plicní tepnu..

Trombolytická léčba s sebou nese významně větší riziko než antikoagulační léčba, včetně vysokého rizika závažných komplikací. Pokud je plicní embolie dostatečně závažná a život ohrožující, potenciální přínosy této léčby mohou převažovat nad vedlejšími účinky této skupiny léků.

Chirurgická operace.

Chirurgie je metoda, která může přímo odstranit krevní sraženinu. Nejběžnější chirurgický zákrok, nazývaný chirurgická embolektomie, je poměrně riskantní a ne vždy účinný, proto je určen lidem, kteří mají velmi nízkou šanci na přežití bez chirurgického zákroku..

Prevence

Prevence plicní embolie je prevence hluboké žilní trombózy; jeho potřeba závisí na rizicích pacienta, včetně:

• typ a doba trvání operace;
• komorbidity, včetně rakovin a hyperkoagulačních poruch;
• přítomnost centrálního žilního katétru;
• Historie DVT nebo PE.

Pacienti na lůžku a pacienti podstupující chirurgický zákrok, zejména ortopedickou operaci, mají výhodu a většinu těchto pacientů lze identifikovat dříve, než se vytvoří krevní sraženina. Preventivní doporučení zahrnují nízkodávkovaný nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární hepariny, warfarin, fondaparinux, perorální antikoagulancia (rivaroxaban, apixaban, dabigatran), kompresní zařízení nebo elastické kompresivní punčochy.

Výběr léku nebo zařízení závisí na různých faktorech, včetně populace pacientů, vnímaného rizika, kontraindikací (jako je riziko krvácení), relativních nákladů a snadnosti použití..

Zdraví lidé, kteří se chtějí jen varovat před tímto onemocněním, musí podstoupit neustálou diagnostiku (jednou za 6 měsíců), cvičit, udržovat váhu pod kontrolou a určitě nekouřit.

Předpověď na celý život

Šance na smrt z plicní embolie je velmi nízká, ale masivní plicní embolie může způsobit náhlou smrt. K většině úmrtí dochází před diagnostikováním onemocnění, obvykle během několika hodin po embolii. Mezi důležité faktory při určování prognózy života patří:

• velikost okluze;
• velikost blokovaných plicních tepen;
• počet blokovaných plicních tepen;
• účinek stavu na schopnost srdce pumpovat krev;
• obecné lidské zdraví.

Kdokoli se závažným onemocněním srdce nebo plic je vystaven zvýšenému riziku úmrtí na plicní embolii. Osoba s normální funkcí plic a srdce obvykle přežívá, pokud okluze neblokuje polovinu nebo více plicních tepen.